Рак шейки матки

РШМ – одно из наиболее часто встречающихся  злокачественных новообразований у женщин в мире.

Диагностика РШМ – обязательный объем

• Осмотр шейки матки в зеркалах
• Цитологическое обследование шейки матки, включая отдельно эктоцервикс (видимую часть шейки) и эндоцервикс (цервикальный канал)
• Биопсия подозрительного участка или нескольких участков
• Диагностическая диатермоконизация шейки матки при множественных подозрительных на рак участков
• Определение опухолевого маркера SCC в  крови при плоскоклеточном раке.
• УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, паховых и шейно-надключичных лимфатических узлов.
• Рентгенография органов грудной клетки
• Лабораторное обследование – клинические анализы крови и мочи; биохимические анализы крови.

Диагностика РШМ – оптимальный объем

• Цистоскопия
• Ректоромано/колоноскопия
• МРТ органов малого таза
• КТ органов малого таза, брюшой полости, органов грудной клетки
• Сцинтиграфия костей скелета или рентгенография или КТ – при подозрении на метастазы
• ПЭТ-КТ — в сложных клинических случаях

Опухолевый маркер   SCC

 Определяется в сыворотке   крови при плоскоклеточном раке шейки матки, однако может  быть повышен и при плоскоклеточном раке уха, рото- и носоглотки, а также при патологиях, сопровождающихся почечной недостаточностью (норма – до 2,5 нг/мл).

РШМ – пути метастазирования

• Лимфогенный – основной – лимфоузлы малого таза, реже парааортальные; шейно- надключичные и паховые лимфоузлы
• Гематогенный – реже, чем лимфогенный. Чаще поражаются:
  • — легкие;
  • — кости;
  • — печень
• Имплантационный (при генерализации процесса)

РШМ может метастазировать всеми способами, однако очень часто достаточно длительное время  опухоль остается местно-распространенная с поражением лимфоузлов малого таза и соседних органов – мочевого пузыря и прямой  кишки (прорастание).

Лечение инвазивных форм РШМ

• Хирургический метод
• Лучевая терапия
• Комбинированный метод
  • хирургический+ лучевой (в разной последовательности)
  • химио-лучевой (в разных сочетаниях)
• Комплексный метод
  • хирургический+ лучевой+химиотерапия ( в разных сочетаниях)

Лечение СIN III/ HSIL

1.Выполняется конизация шейки матки (ДЭК) с выскабливанием оставшейся части цервикального канала шейки матки

2. При гистологическом подтверждении указанного диагноза и отсутствии в  краях среза опухоли – операция считается радикальной (достаточной для лечения)
3. При наличии у женщины сопуствущей патологии матки, объем операции может быть увеличен

Лечение карциномы in situ (Cа in situ) шейки матки

На первом этапе выполняется диатермоконизация шейки матки (ДЭК) с выскабливанием оставшейся части цервикального канала шейки матки

После получения гистологического заключения устанавливается окончательный диагноз и дальнейшая тактика. После ДЭК возможно три  основных варинта:

• Наблюдение — при  гистологическом подтверждении  указанного диагноза и отсутствии в  краях среза опухоли
• Дальнейшее лечение – органсохраняющее – трахел эктомия (удаление шейки матки с оставлением тела матки) или расширенная трахелэктомия (удаление шейки матки с лимфоузами малого таза) — при гистологическом подтверждении  указанного диагноза и наличии в  краях среза опухоли или диагностировании микроинвазивного рака.
• Дальнейшее лечение – удаление шейки и тела матки с/без лимфатическими узлами — при  гистологическом подтверждении  инвазивного рака.

(Cа in situ) шейки матки – относительные показания к экстирпации матки

• Возраст старше 50 лет
• Преимущественная локализация опухоли в цервикальном канале
• Распространенный анапластический вариант опухоли с врастанием в железы
• Отсутствие в препарате после конуса свободных от Cа in situ участков и распространением на края среза
• Отсутствие технической возможности к проведению широкой ДЭК (из-за укороченной шейки матки; у нерожавших женщин)
• Сочетание Cа in situ шейки матки и фибромиомы больших размеров или опухоли придатков матки
• Рецидивы Cа in situ после криобработки или лазерной деструкции
• При переходе Cа in situ на своды влагалища

Лечение мини инвазивных форм РШМ

(стадия Ia1 – опухоль инвазией до 3мм и горизонтальным распространением до 7мм и  Ia2- опухоль инвазией до 5мм и горизонтальным распространением до 7мм  )

Стадия Ia1:

1.Органсохраняющее лечение – трахелэктомия (удаление шейки матки с оставлением тела матки). Выполняется через влагалище (вагинальный метод) или абдоминальным доступом (лапаротомически или лапароскопически). Возможна комбинация, например вагинального и лапароскопического методов.

2. Радикальное лечение – удаление шейки и тела матки. Операция выполняется абдоминальным доступом (лапаротомически или лапароскопически), реже вагинальным способом.

3.При противопоказаниях или отказе от операции проводится лучевая терапия

Стадия Ia2:

1.Органсохраняющее лечение –  расширенная трахелэктомия  с  лимфодиссекцией. Выполняется комбинированным способом (вагинальный метод+лапароскопический) или абдоминальным доступом (лапаротомически ).

2. Радикальное лечение – удаление шейки и тела матки + лимфодиссекция области малого таза. Операция выполняется абдоминальным доступом (лапаротомически).

3.При противопоказаниях или отказе от операции проводится лучевая терапия

Лечение инвазивных форм РШМ

1. Хирургический метод
2. Лучевая терапия
3. Комбинированный метод

• • хирургический + лучевой ( в разных сочетаниях)
  • химио — лучевой

4. Комплексный метод

• • хирургический +  лучевой + химиотерапия ( в разных сочетаниях)

Стадия Iв1 и IIа1(опухоль  до 4 см):

1.Органсохраняющее лечение – при Iв1  — расширенная трахелэктомия  с  лимфодиссекцией. Выполняется комбинированным способом (вагинальный метод+лапароскопический) или абдоминальным доступом (лапаротомически ).

2. Радикальное лечение – удаление шейки и тела матки +лимфодиссекция области малого таза, а при наличии метастазов и парааортальная лимфаденэктомия (операция Вертгейма или Piver III) . Операция выполняется абдоминальным доступом (лапаротомически).

3.При противопоказаниях или отказе от операции проводится химио-лучевая терапия.

Стадия Iв2 и IIа2 (опухоль  более  4 см):

Органсохраняющее лечение – не выполняется:

1.Хирургическое — удаление шейки и тела матки +лимфодиссекция области малого таза, а при наличии метастазов и парааортальная лимфаденэктомия (операция Вертгейма или Piver III) .  Операция выполняется абдоминальным доступом (лапаротомически).

Операция выполняется на первом этапе или после 2-3 курсов (циклов) химиотерапии

2.Химио-лучевая терапия.

Стадия  IIв :

1. Химио — лучевая терапия.

2.Хирургическое — операция Вертгейма или Piver III может быть выполнена при начальном поражении параметрия у молодых женщин  на первом этапе или после 3 курсов (циклов) химиотерапии

Стадия IIIа –Iva:

1. Химио — лучевая терапия
2. Хирургический метод

• применяется как дополнительный метод, для создания условий к проведению химиолучевого лечения (например, удаление опухоли придатков матки, мешающей проведению лучевой терапии)
• применяется в комбинации с химиолучевым лечением, производится:
  • передняя экзентерация органов малого таза (при прорастании в мочевой пузырь);
  • задняя экзентерация (при прорастании опухоли в прямую кишку);
  • экзентерация органов малого таза (при распространении опухоли на прямую кишку и мочевой пузырь).

Стадия IVв (наличие отдаленных метастазов):

Химиотерапия.

Яичники и РШМ

РШМ не является гормонозависимым раком, а удаление яичников не является обязательным компонентом лечения и не влияет на эффективность лечения.

У молодых женщин – до 45 лет —  с плоскоклеточным РШМ яичники сохраняют при желании пациентки. Если в последующем возможно проведение лучевой терапии – выполняют транспозицию яичников в верхний этаж брюшной полости, с целью исключения попадания их в зону облучения.

У женщин с железистым раком шейки матки яичники более целесообразно удалить.

Диспансерное наблюдение больных РШМ после лечения

(III клиническая группа)

1.Гинекологический осмотр — каждые 3 мес в течении 2-х лет, затем каждые 4 мес – до 5 лет

2.Цитологическое обследование культи шейки матки  — при каждой явке

3. УЗИ- малого таза, забрюшинного пространства — каждые 3 мес в течение 2-х лет, затем каждые 6 мес – до 5 лет : УЗИ органов брюшной полости, паховых и шейно-надключичных лимфатических узлов – 2 раз в год
4. SCC – при плосколеточном раке — каждые 3 мес в течении 2-х лет, затем каждые 6 мес – до 5 лет

5.Ренгенография ОГК (органов грудной клетки) – ежегодно

6. КТ/МРТ – по показаниям